“É no campo da vida que se esconde um tesouro.

Vale mais que o ouro, mais que a prata que brilha.

É presente de Deus, é o céu já aqui, o amor mora ali e se chama família.”

0

Refluxo Gastrointstinal - Fundoplicatura de Nissen

REFLUXO GASTROINTESTINAL

DEFINIÇÃO:
O Refluxo é uma regurgitação não forçada do conteúdo gástrico para o esôfago inferior. Pode ser fisiológico e normal desde que a criança não apresente nenhuma sintomatologia associada e o ganho de peso seja normal. Fatores como freqüência e duração dos refluxos, característicos dos esfíncter interior do esôfago, tamponamento de clearence do material regurgitado, pressão intra-abdominal podem levar um refluxo se patológico originando repercussões clicas significativas, principalmente esofagite, repercussões respiratórias e dificuldade em ganhar peso (GOMES 2005).
Apenas cerca de 1 em cada 300 crianças apresentam refluxos patológicos, e a constância muito maior, que este diagnostico vem sendo feito, concebem uma liberalidade de diagnóstico. A maior parte dos casos de no segundo ano, mas alguns continuam apresentando sintomas ate por volta de 4 anos de idade. Raros casos prosseguem ainda mais (GOMES 2005).

Para Gomes (2005, p. 328). As manifestações mais sugestivas são:

Regurgitações e vômitos freqüentes;
 Atraso no crescimento e dificuldade em ganhar peso Dor esofágica com choro freqüente-relato de que o beber tem cólica o tempo todo; choro freqüente com fáceis de sofrimento; irritabilidade, distúrbio do sono, aversão ao alimento. acordar de repente chorando com freqüência; na esofagite grave pode haver disfagia associada. Crise de engasgos (aspiração):
Leves: crise de tosse, rápida recuperação moderada: tosse prolongada,"perda de fôlego" grave: engasgo grave, muita tosse, cianose e palidez-muito grave: crise grave com palidez, cianose e hipotonia seguida de palidez e sonolência prolongada. Esses episódios são interpretados como "quase parada" tem grande peso no diagnóstico. Quadros de bronquite de repetição:crise de tosse e taquipineia com ou sem broncoespasmo; crise de bronquite com febre; pneumonia de aspiração. apneia em rescem nascidos, sobre tudo em prematuros. Fatores de risco: hérnia de hiato, paralisia cerebral, síndrome de down, prematuros com displasia broncopulmonar, gastrostomia, uso de xantinas, narcóticos e anticolinérgicos.Sangramento esofágico: anemia precoce parecendo anemia ferropriva presença de sangue nas fezes (oculto) Movimentos distônicos do pescoço e da cabeça (Síndrome de Sandefer: rotação do pescoço e da cabeça para o lado e para cima, esofagite e anemia)

O diagnóstico é basicamente clínico e na maioria das vezes é um diagnostico de presunção e não de certeza. Um tempo de observação junto com os pais basicamente leva a confirmação clinica ou afastamento do diagnostico em consultas consecutivas. Para isso, os pais devem ser alertados sobre a possibilidade de diagnostico extensivamente orientados quanto as manifestações da doença. Os casos leves podem ser tratados sem necessidades de exames confirmatórios e a resposta ao tratamento ajuda a afirmar ou afastar o diagnóstico (GOMES 2005).
Os exames subsidiários como o REED (estudo radiológico de esôfago-estomago-duodeno) e a PHmetria de 24horas são poucos sensíveis e poucos específicos, com muitos falsos positivos e falsos negativos. Deve ser aproveitados apenas para complementar e compor diagnóstico com a clínica. E errado solicitar esses exames antes de qualquer sintoma sugestivo e deixar o diagnostico por conta destes resultados. Esta conduta elucida boa parte do exagero diagnóstico de refluxo que se nota atualmente (GOMES 2005).
PHmetria: não deve ser acatado como um padrão principal para o diagnostico. O parâmetro fundamental é o percentual do tempo de monitorização do ph do terço médio do esôfago ficou abaixo de 4(ponto de corte de 5 ? 8%).detecta apenas refluxo ácidos. A phmetria permite a correlação entre sintomas respiratórios de apnéia, tosse, brocoespasmo e estridor com os episódios de refluxo (GOMES 2005).
Estudo radiológico contrastado: deve seja realizado por radiologista prático na avaliação por diagnostico do refluxo, pois a radioscopia atenta é mais importante de que as imagens registradas em filmes. O quantidade de contraste deve ser aproximadamente igual ao de uma refeição normal do beber e nenhuma manobra deve ser executada para forçar o aparecimento de refluxo. Mas que auxiliar no diagnóstico, o REED é importante para afastar outras doenças como hérnia hiatal, acalasia, estenose de esôfago, piloro, duodeno, mar rotação intestinal (GOMES 2005).
Endoscopia digestiva alta: permite o diagnostico de esofagite, estenoses e a sensibilidade é acrescida por exames de biopsia da mucosa esofágica para identificar esofagite leve por refluxo, doença esofágica inflamatória crônica, alérgica ou infecciosa. Esofagite significativa acontece em menos de 20% nos caso de RGE (GOMES 2005).
Impedanciometria intraluminal: identifica os refluxos ácidos e não ácidos.
Cintilografia: detecta a aspiração brônquica e atraso de esvaziamentos gástricos (GOMES 2005).
Conforme Gomes (2005, p. 329) o diagnóstico diferencial:

No diagnostico diferencial é muito importante diferenciar doenças q provocam vômitos repetidos da doença do refluxo em que predominam as regurgitações espontâneas e não forçadas. Causas de vômitos a ser consideradas: Infecção: enterites, infecção urinária e hidronefroge, sepse, hepatite. Neurológicas: meningite, encefalite, massa intracraniana, hidrocefalia, hematoma subdural, seqüelas de asfixia perinatal e paralisia cerebral e por outras causas. Metabólicas: buremia, aminoacidopatia, hiperplasia de supra-renal, fenilcetonuria, galoctosemia. Intolerância alimentar: alergia a leite de vaca/soja, doenças celíaca, parasitose, fibrose císticas. Obstrução intestinal: (vomito é bilioso, historia de polihidrâminio): estenose duodenais ou jejunais, na rotação, vólvulo intermitente, duplicação intestinal, intrussuscepção, pâncreas anular. Estenose hipertrófica do piloro: piora progressiva, vomito claro e em jato, perda de peso, olivapálpavel, peristaltismo epigástrico visível, desidratação, alcalose hipoclerêmica (fazer ultra-som abdominal). Toxicas: chumbo, ferro, efeito colateral de medicamentos e vitaminas.

Como tratar segundo Gomes (2005):
Posição: A criança deve ficar com a cabeceira eleva em torno de 30 a 40º de forma constante (24 horas) por dia. Quando deitados com cabeceira elevada devem permanecer em decúbito ventral.
Alimentação: É fundamental amamentar na posição correta (semi-sentado) e colocar para arrotar após as mamadas. Fracionar a alimentação com refeições menores e mais freqüentes evitando distensão gástrica.
Anti-ácidos minerais, inibidor H2 e inibidor de bomba: Estão se firmando como a parte mais importante do tratamento, à medida que alarga a decepção com os efeitos dos procinéticos. A maior parte das rotinas recentes aponta os inibidores H2, cimetidina, ranitidina ou famotidina como tratamento de primeira escolha. Podendo se escolher por usar antiácidos como: hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e em casos de esofagite grave ou refratário utilizar o omeprazol um inibidor da bomba de hidrogênio.
Anti-eméticos e procinéticos: como a cisaprida, domperidona, bromoprida ou metoclopramida, em 3 a 4 vezes ao dia, cerca de 30 minutos antes das refeições, diminuem os episódios de relaxamento do esfíncter e melhoram o esvaziamento gástrico, mas nenhum apresenta um efeito notável.
Orientar os pais o que fazer em caso de engasgos e aspirações: caso as criança vomite ou regurgite vire-a em seguida de lado ou bruços com cabeça mais baixa que o corpo. Se preciso (em caso de engasgos severos), coloque a criança sobre os joelhos de bruços e dê pequenos golpes repetidos nas costas, entre as escápulas (GOMES 2005).
A cirurgia (fundoplicatura de Nissen ou outra técnica 180º) com ou sem piloroplastia: esta indicado apenas nos casos graves e refratários ao tratamento clínico correto com esofagite intratável, apnéias graves repetidas ou doença pulmonar grave. A cirurgia precisa ser atendida mais precocemente nos casos com paralisia cerebral e nos pacientes com pneumopatia crônica grave cuja semelhança com o refluxo foi bem documentada, na presença de hérnia de hiato ou estenose esofágica refratária ao tratamento endoscópio. A cirurgia por laparoscopia consente uma recuperação mais acelerada com bom nível de sucesso (GOMES 2005).

Nenhum comentário:

Postar um comentário