REFLUXO GASTROINTESTINAL
DEFINIÇÃO:
O Refluxo é uma regurgitação não forçada do conteúdo gástrico para o
esôfago inferior. Pode ser fisiológico e normal desde que a criança não
apresente nenhuma sintomatologia associada e o ganho de peso seja
normal. Fatores como freqüência e duração dos refluxos, característicos
dos esfíncter interior do esôfago, tamponamento de clearence do material
regurgitado, pressão intra-abdominal podem levar um refluxo se
patológico originando repercussões clicas significativas, principalmente
esofagite, repercussões respiratórias e dificuldade em ganhar peso
(GOMES 2005).
Apenas cerca de 1 em cada 300 crianças apresentam refluxos patológicos, e
a constância muito maior, que este diagnostico vem sendo feito,
concebem uma liberalidade de diagnóstico. A maior parte dos casos de no
segundo ano, mas alguns continuam apresentando sintomas ate por volta de
4 anos de idade. Raros casos prosseguem ainda mais (GOMES 2005).
Para Gomes (2005, p. 328). As manifestações mais sugestivas são:
Regurgitações e vômitos freqüentes;
Atraso no crescimento e dificuldade
em ganhar peso Dor esofágica com choro freqüente-relato de que o beber
tem cólica o tempo todo; choro freqüente com fáceis de sofrimento;
irritabilidade, distúrbio do sono, aversão ao alimento. acordar de
repente chorando com freqüência; na esofagite grave pode haver disfagia
associada. Crise de engasgos (aspiração):
Leves: crise de tosse, rápida recuperação moderada: tosse
prolongada,"perda de fôlego" grave: engasgo grave, muita tosse, cianose e
palidez-muito grave: crise grave com palidez, cianose e hipotonia
seguida de palidez e sonolência prolongada. Esses episódios são
interpretados como "quase parada" tem grande peso no diagnóstico.
Quadros de bronquite de repetição:crise de tosse e taquipineia com ou
sem broncoespasmo; crise de bronquite com febre; pneumonia de aspiração.
apneia em rescem nascidos, sobre tudo em prematuros. Fatores de risco:
hérnia de hiato, paralisia cerebral, síndrome de down, prematuros com
displasia broncopulmonar, gastrostomia, uso de xantinas, narcóticos e
anticolinérgicos.Sangramento esofágico: anemia precoce parecendo anemia
ferropriva presença de sangue nas fezes (oculto) Movimentos distônicos
do pescoço e da cabeça (Síndrome de Sandefer: rotação do pescoço e da
cabeça para o lado e para cima, esofagite e anemia)
O diagnóstico é basicamente clínico e na maioria das vezes é um
diagnostico de presunção e não de certeza. Um tempo de observação junto
com os pais basicamente leva a confirmação clinica ou afastamento do
diagnostico em consultas consecutivas. Para isso, os pais devem ser
alertados sobre a possibilidade de diagnostico extensivamente orientados
quanto as manifestações da doença. Os casos leves podem ser tratados
sem necessidades de exames confirmatórios e a resposta ao tratamento
ajuda a afirmar ou afastar o diagnóstico (GOMES 2005).
Os exames subsidiários como o REED (estudo radiológico de
esôfago-estomago-duodeno) e a PHmetria de 24horas são poucos sensíveis e
poucos específicos, com muitos falsos positivos e falsos negativos.
Deve ser aproveitados apenas para complementar e compor diagnóstico com a
clínica. E errado solicitar esses exames antes de qualquer sintoma
sugestivo e deixar o diagnostico por conta destes resultados. Esta
conduta elucida boa parte do exagero diagnóstico de refluxo que se nota
atualmente (GOMES 2005).
PHmetria: não deve ser acatado como um padrão principal para o
diagnostico. O parâmetro fundamental é o percentual do tempo de
monitorização do ph do terço médio do esôfago ficou abaixo de 4(ponto de
corte de 5 ? 8%).detecta apenas refluxo ácidos. A phmetria permite a
correlação entre sintomas respiratórios de apnéia, tosse, brocoespasmo e
estridor com os episódios de refluxo (GOMES 2005).
Estudo radiológico contrastado: deve seja realizado por radiologista
prático na avaliação por diagnostico do refluxo, pois a radioscopia
atenta é mais importante de que as imagens registradas em filmes. O
quantidade de contraste deve ser aproximadamente igual ao de uma
refeição normal do beber e nenhuma manobra deve ser executada para
forçar o aparecimento de refluxo. Mas que auxiliar no diagnóstico, o
REED é importante para afastar outras doenças como hérnia hiatal,
acalasia, estenose de esôfago, piloro, duodeno, mar rotação intestinal
(GOMES 2005).
Endoscopia digestiva alta: permite o diagnostico de esofagite, estenoses
e a sensibilidade é acrescida por exames de biopsia da mucosa esofágica
para identificar esofagite leve por refluxo, doença esofágica
inflamatória crônica, alérgica ou infecciosa. Esofagite significativa
acontece em menos de 20% nos caso de RGE (GOMES 2005).
Impedanciometria intraluminal: identifica os refluxos ácidos e não ácidos.
Cintilografia: detecta a aspiração brônquica e atraso de esvaziamentos gástricos (GOMES 2005).
Conforme Gomes (2005, p. 329) o diagnóstico diferencial:
No diagnostico diferencial é muito importante diferenciar doenças q
provocam vômitos repetidos da doença do refluxo em que predominam as
regurgitações espontâneas e não forçadas. Causas de vômitos a ser
consideradas: Infecção: enterites, infecção urinária e hidronefroge,
sepse, hepatite. Neurológicas: meningite, encefalite, massa
intracraniana, hidrocefalia, hematoma subdural, seqüelas de asfixia
perinatal e paralisia cerebral e por outras causas. Metabólicas:
buremia, aminoacidopatia, hiperplasia de supra-renal, fenilcetonuria,
galoctosemia. Intolerância alimentar: alergia a leite de vaca/soja,
doenças celíaca, parasitose, fibrose císticas. Obstrução intestinal:
(vomito é bilioso, historia de polihidrâminio): estenose duodenais ou
jejunais, na rotação, vólvulo intermitente, duplicação intestinal,
intrussuscepção, pâncreas anular. Estenose hipertrófica do piloro: piora
progressiva, vomito claro e em jato, perda de peso, olivapálpavel,
peristaltismo epigástrico visível, desidratação, alcalose hipoclerêmica
(fazer ultra-som abdominal). Toxicas: chumbo, ferro, efeito colateral de
medicamentos e vitaminas.
Como tratar segundo Gomes (2005):
Posição: A criança deve ficar com a cabeceira eleva em torno de 30 a 40º
de forma constante (24 horas) por dia. Quando deitados com cabeceira
elevada devem permanecer em decúbito ventral.
Alimentação: É fundamental amamentar na posição correta (semi-sentado) e
colocar para arrotar após as mamadas. Fracionar a alimentação com
refeições menores e mais freqüentes evitando distensão gástrica.
Anti-ácidos minerais, inibidor H2 e inibidor de bomba: Estão se firmando
como a parte mais importante do tratamento, à medida que alarga a
decepção com os efeitos dos procinéticos. A maior parte das rotinas
recentes aponta os inibidores H2, cimetidina, ranitidina ou famotidina
como tratamento de primeira escolha. Podendo se escolher por usar
antiácidos como: hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio e em casos
de esofagite grave ou refratário utilizar o omeprazol um inibidor da
bomba de hidrogênio.
Anti-eméticos e procinéticos: como a cisaprida, domperidona, bromoprida
ou metoclopramida, em 3 a 4 vezes ao dia, cerca de 30 minutos antes das
refeições, diminuem os episódios de relaxamento do esfíncter e melhoram o
esvaziamento gástrico, mas nenhum apresenta um efeito notável.
Orientar os pais o que fazer em caso de engasgos e aspirações: caso as
criança vomite ou regurgite vire-a em seguida de lado ou bruços com
cabeça mais baixa que o corpo. Se preciso (em caso de engasgos severos),
coloque a criança sobre os joelhos de bruços e dê pequenos golpes
repetidos nas costas, entre as escápulas (GOMES 2005).
A cirurgia (fundoplicatura de Nissen ou outra técnica 180º) com ou sem
piloroplastia: esta indicado apenas nos casos graves e refratários ao
tratamento clínico correto com esofagite intratável, apnéias graves
repetidas ou doença pulmonar grave. A cirurgia precisa ser atendida mais
precocemente nos casos com paralisia cerebral e nos pacientes com
pneumopatia crônica grave cuja semelhança com o refluxo foi bem
documentada, na presença de hérnia de hiato ou estenose esofágica
refratária ao tratamento endoscópio. A cirurgia por laparoscopia
consente uma recuperação mais acelerada com bom nível de sucesso (GOMES
2005).
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